以下の問診へのご回答をお願いします。
必ずお薬のご使用者様本人の情報をご記載ください。

使用される方の年齢

歳

使用される方の性別

男性 女性 その他

ご使用中の医薬品はありますか

ない ある（詳細を備考欄にご入力ください）

かかっている疾病はありますか

ない ある（詳細を備考欄にご入力ください）

現在、医師の診察を受けていますか

ない ある

医薬品の副作用経験はありますか

ない ある

妊娠（可能性を含む）もしくは授乳していますか

いずれもない 妊娠の可能性がある 妊娠中 授乳中

この医薬品の使用経験はありますか

ない ある

症状または目的を教えてください

同じ成分の医薬品をすでに購入、および所持していませんか

購入しておらず、所持していません 購入または所持しています

同じ成分の医薬品を他店で購入、および所持していませんか

購入しておらず、所持していません 購入または所持しています

なにかご質問はありますか

ない ある